Rubrica
Il dolore, non traumatico, del piede nell’ambito dell’ambulatorio di ortopedia
Fra le diverse motivazioni che spingono il paziente a ricorrere alla consultazione ortopedica,il dolore,non traumatico, del piede è sicuramente fra le più frequenti.
La patologia della colonna ha sicuramente un’incidenza superiore,ma la patologia del piede,spalla e ginocchio costituiscono materia con la quale lo specialista ortopedico ambulatoriale si confronta quotidianamente.
L’età pediatrica porta un contributo modesto mentre nell’età adulta e nell’anziano i casi sono più numerosi.
Per quanto concerne il sesso si può dire che globalmente sono rappresentati in egual misura,ma vi sono patologie più frequenti nella donna ed altre nell’uomo.
Fattori che influiscono sulla patologia del piede sono:affezioni congenite,il peso,l’assetto,le abitudini di vita,il tipo di calzatura.
Il peso naturalmente sovraccarica le strutture che sostengono il carico che sono essenzialmente le teste metatarsali ed il calcagno;l’arcata plantare viene modificata per l’appianamento dovuto al sovraccarico con conseguente piattismo.
Il piede piatto non è inizialmente doloroso,ma con lo svilupparsi di una sindrome pronatoria importante,che coinvolge soprattutto il retropiede,sensazione di facile stancabilità e dolore franco si manifestano chiaramente. |
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L’assetto significa che ,pur nella grande suddivisione fra piede piatto,cavo e normale,vi sono numerose sfumature tanto da potersi affermare che ogni persona ha un proprio appoggio al suolo con relative conseguenze sull’insorgenza di diverse patologie.
L’assetto del piede va esaminato in scarico,anche in decubito prono,in carico di fronte ,da tergo e lateralmente e durante la deambulazione.
Nell’ambito dell’assetto particolare importanza acquisisce il rapporto fra retropiede e tibio-tarsica.
Le abitudini di vita includono il numero di ore durante le quali si mantiene la stazione eretta e qui naturalmente assume una rilevanza particolare l’attività lavorativa specifica,le attività svolte nel tempo libero,in particolare nello svolgimento di pratiche sportive come il jogging,il numero di ore passate in scarico.
Naturalmente calzature troppo strette e tacco troppo alto sono alla base di patologie dell’avampiede mentre calzature con tacco troppo basso possono essere la causa di sofferenza del tendine d’Achille.
Il piede è una struttura che ha funzione di sostegno,funzione legata alla deambulazione,funzione di tipo propriocettivo.
Sostiene il peso del corpo dividendolo fra una componente anteriore ed una posteriore,fra le quali è interposta una componente ad arco.
Nella parte anteriore vi sono le dita che a differenza delle dita della mano,hanno minore importanza funzionale.Non esiste nella pratica una presa digitale;non esiste l’opposizione fra il primo e le altre dita,nessuna delle dita ha una specializzazione funzionale come appunto nell’arto superiore.
La muscolatura del piede non ha il valore funzionale di quella della mano.
I tendini sono numerosi,per la maggior parte appartenenti a muscolatura estrinseca del piede che origina sullo scheletro della gamba;sono fondamentali nella deambulazione mentre scarsa e’ l’importanza per la statica.
La funzione propriocettiva ci informa sul rapporto fra il piede e la superficie sulla quale appoggia,ci consente di contrarre muscolatura anche lontana allo scopo di mantenere l’equilibrio.
Naturalmente tale funzione è ben diversa fra l’uomo calzato e l’uomo a piedi nudi. |
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Iniziando a parlare della patologia e procedendo dall’avampiede al retropiede,le affezioni che più comunemente portano alla visita ortopedica sono il dito a martello e le deviazioni delle dita in particolare l’alluce valgo,ma varismo e valgismo delle dita piccole,associati a sovrapposizioni sono altrettanto frequenti.
La borsite della metatarso -falangea è spesso associata a valgismo del primo dito.
Il varismo del quinto dito,doloroso,è discretamente frequente.
Sulla superficie plantare delle dita,in corrispondenza dei tendini flessori,si possono osservare tumefazioni cistiche talvolta fastidiose che possono richiedere anche l’intervento chirurgico.
I sesamoidi dell’alluce possono essere sede di numerose patologie,quali osteocondriti,bipartizioni congenite,fratture da durata.
Ma la parte preponderante della patologia dell’avampiede è appannaggio delle metatarsalgie.
Il carico come già detto avviene a livello delle teste metatarsali.E’ intuitivo come un tacco troppo alto con il piede atteggiato in equinismo,possa portare ad un sovraccarico in tale regione spesso testimoniata anche da ipercheratosi plantare.
Le metatarsalgie possono essere quindi di natura meccanica,le più frequenti, o infiammatoria.
E’ importante la valutazione della formula metatarsale.Un primo raggio eccessivamente corto,con una prevalente lunghezza del secondo e terzo metatarsale,porta ad un appoggio precoce e prevalente su queste strutture con conseguente insorgenza di dolore,spesso scatenato da attività fisiche occasionalmente eccessive come da camminate lunghe alle quali non si è abituati.
La metatarsalgia è prevalentemente centrale essendo eccezionale il dolore laterale.
Il neuroma di Morton è causa molto frequente di dolore aull’avampiede.Clinicamente non è facile la distinzione con la metatarsalgia.Il dolore,talvolta acuto,tipo scarica elettrica è comunque maggiormente localizzato ad un dito,accompagnato da disturbi della sensibilità.
L’ecografia e la RMN sono indagini strumentali di particolare ausilio nella diagnosi. |
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Rara,ma da non trascurare è la frattura da durata.Frattura cioè che insorge senza evento traumatico,ma con uno stimolo anche di scarsa intensità,ma ripetuto sempre sullo stesso posto.
E’ tipica del colletto del secondo metatarsale,ma può interessare anche gli altri metatarsali.
E’ frequente nei soggetti giovani che praticano attività sportive,nei ballerini,ma non è raro diagnosticarne in soggetti meno giovani,la cui deambulazione è solo occasionalmente più prolungata.
La diagnosi ,nella patologia dell’avampiede,non può prescindere dalle indagini strumentali.
Una semplice radiografia è esame di scelta come primo accertamento,permettendo di documentare lo stato della struttura,la formula metatarsale,il grado di osteoporosi.
Ulteriori indagini come la RMN e l’ecografia hanno,come già detto, la loro indicazione,in particolare nella ricerca del neuroma di Morton,ma devono essere richiesti solo su preciso sospetto clinico e non come indagine preliminare priva di accurata indagine anamnestica e valutazione obiettiva.
Naturalmente l’esame clinico dei piedi va fatta a soggetto scalzo,esaminando i due piedi in modo comparativo,con gli arti completamente scoperti,almeno sino al livello delle ginocchia.
Meno frequenti la sesamoidite dell’alluce,gli esiti di osteocondrite della testa del secondo metatarsale,le fratture spontanee su terreno osteocondromatoso,le borsiti in corrispondenza della testa del quinto metatarsale,le esostosi sub-ungueali.
E’ sempre utile un’accurata osservazione della regione plantare perché vi possono essere verruche che simulano una sintomatologia dolorosa scheletrica a carico dell’avampiede.Più facili da diagnosticare e meno dolorose sono le micosi,nella maggior parte dei casi interdigitali.
Il mesopiede è meno frequentamente interessato,rispetto all’avampiede,ma numerose sono le patologie che si possono verificare a tale livello.
L’os tibiale doloroso è frequente,anche nell’età pediatrica,l’artrosi in forma acuta del tarso,bene documentata da un semplice esame radiografico,le tenosinoviti degli estensori del piede.
Sulla regione plantare l’esordio della malattia di Ledderhose può creare alcuni problemi diagnostici.
La patologia non traumatica del retropiede è caratterizzata anzitutto dalla fascite plantare del calcagno che interessa prevalentemente gli uomini dalla quinta decade.
Disturbo molto fastidioso che spesso richiede un’infiltrazione locale di steroide,sempre preceduta da un’indagine radiografica.
Anche la borsite posteriore sull’inserzione dell’achilleo è patologia frequente,aggravata dalla presenza della calzatura. Vi è poi l’ interessamento flogistico del tendine d’Achille che, in una bassa percentuale di casi può portare alla rottura spontanea del tendine con la conseguente necessità di intervenire chirurgicamente.
Possibili le tenosinoviti del flessore proprio dell’alluce e del flessore comune delle dita.
L’osteocondrite dell’astragalo è evenienza non rara,di non facile diagnosi,generalmente ad andamento benigno,ma in taluni casi la compromissione della cartilagine richiede un’intervento artroscopico. |
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Rare ma possibili le osteocondriti del nucleo posteriore del calcagno,tipiche dell’età adolescenziale.
Dopo i metatarsali,la localizzazione delle fratture da durata trova nel calcagno la sede più frequente.
I tumori,primitivi e secondari del piede,sono rari.
Le metastasi nello scheletro del piede rappresentano l’1% delle metastasi ossee.
Questi ultimi,in casi eccezionali possono essere la prima manifestazione della neoplasia.
Il tumore maligno delle parti molli più frequente nel piede è il synovial sarcoma.
Possibili le cisti del corpo del calcagno,sintomatiche in caso di interruzione della corticale.
Capitolo a parte perché interessa il piede nella sua globalità è l’algodistrofia o malattia di Sudek che può anche insorgere spontaneamente,indipendentemente da eventi traumatici,che richiede un lungo periodo di trattamento e che può essere a pendolo,interessando a guarigione avvenuta,l’arto controlaterale.
Più frequente il Sudek metatraumatico in esiti di fratture o distorsioni sia del piede che della caviglia.
Descritta,anch’essa rara,l’osteocondromatosi.
Possibile,al piede,la localizzazione della malattia di Ollier.
L’attacco acuto di gotta,che si manifesta sulla prima metatarso-falangea,è tipica del sesso maschile,in età adulta,caratterizzato da gonfiore,dolore,arrossamento.
L’esordio dell’artrite reumatoide a livello del piede non è frequente,ma ,a malattia conclamata,è localizzazione frequente,con particolare interessamento dell’avampiede.
Non frequente,la sinovite villo nodulare pigmentosa.
Anche la condrocalcinosi del piede,seppur possibile,è più rara della localizzazione al ginocchio,polso e spalla.
L’artrite tubercolare del piede è localizzazione possibile.
Il dolore all’avampiede è classico dell’arteriopatia obliterante.
Naturalmente la messa a riposo,in scarico,con arto elevato è misura sempre utile in tutte le patologie così come l’uso di antinfiammatori non steroidei.
Evidentemente le singole situazioni richiedono un trattamento specifico,anche chirurgico, per il quale non esistono indicazioni generalizzate.
L’uso di ortesi plantari, studiate per il singolo soggetto e con l’utilizzo di materiali opportuni,può essere di notevole aiuto.
Prof.Dott. Emerico Luna
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